Planos de saúde e a contínua negativa de cobertura: A batalha dos pacientes

Mesmo com a recente implementação da nova lei do Rol de Procedimentos (Lei 14.454/2022), as operadoras de planos de saúde persistem em negar cobertura para medicamentos destinados ao tratamento de diversas enfermidades, incluindo câncer, doenças autoimunes e hepatite C. Como resultado, muitos pacientes se veem obrigados a buscar seus direitos na Justiça após as recusas das operadoras.

A legislação, sancionada em setembro do ano anterior, determinou que o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — que lista os procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos — serviria apenas como uma referência básica. Assim, o rol tornou-se exemplificativo, e não mais taxativo.

Estudos realizados por dois escritórios especializados em Direito à Saúde revelaram que sete medicamentos estão entre os mais solicitados judicialmente: Nivolumabe, Olaparibe, Rituximabe, Ibrutinibe, Cloreto de Rádio 223, Pembrolizumabe e Bendamustina. Surpreendentemente, quatro destes já estão inclusos no rol, mas continuam sendo negados.

Giselle Tapai, do Tapai Advogados, esclarece que muitas vezes os planos de saúde recusam a cobertura de medicamentos cuja indicação médica diverge da bula, alegando que se trata de um medicamento experimental.

A legislação atual estipula que tratamentos e medicamentos prescritos por profissionais de saúde, mesmo que não estejam no rol da ANS, devem ser cobertos pelos planos, desde que haja comprovação de sua eficácia científica, recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou aprovação por um órgão internacional renomado de avaliação de tecnologias em saúde.

A ANS registrou um aumento significativo nas reclamações de beneficiários contra operadoras de saúde. Nos primeiros sete meses do ano, o número de Notificações de Intermediação Preliminares (NIPs) cresceu 44,67%, de 22.085 em janeiro para 31.951 em julho.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representando as operadoras, argumenta que os casos levados à Justiça são exceções e que, em 2022, os planos cobriram mais de 1,6 milhão de tratamentos de quimioterapia. A FenaSaúde defende uma avaliação rigorosa antes da incorporação de novos medicamentos à lista de coberturas obrigatórias.

Por fim, após a implementação da nova lei do rol, as operadoras de planos de saúde recorreram ao Supremo Tribunal Federal (STF) com uma ação direta de inconstitucionalidade, buscando suspender os efeitos da lei 14.454/2022, que exige que os planos ofereçam coberturas além do rol estabelecido.

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